治療適正審査の重要性

医療コストは現在米国の国民総生産のかなりの部分を占めており、２００９年までにはこの額がさらに増えることが見込まれています。医療コストの絶え間ない上昇には、以下を含むいくつかの要因が挙げられます。
    医療サービスの需要の増大
    ますます長寿となり、より多くの医療サービス、より高価な治療および処方薬を利用する、急速に老齢化の進む人口
    高額な医療技術の進歩
    メディケア支払いからのコストの転嫁
    物価インフレーション

治療適性審査はHMOが医療コストを抑制するのに役立つ重要な手段です。医療を適性、必要性、サービスの質から評価することにより、HMOは患者の全体的 な治療を調整し、過剰で不必要な医療サービスを削除することができます。治療適性審査の手続きは組織によって異なりますが、多くの場合以下のものを含みます。
    救急治療以外の入院に対する事前承認
    手術の必要性を判断するのに時として必要な、セカンド・オピニオン評価
    患者の病状が特定の手術や診断検査を受けるのに必要な条件を満たしているかどうかを判断する予測的治療の検討
    入院患者の医療記録を看護婦が継続的にチェックする同時審査
    URマネージャーが、治療やリハビリテーション(しばしば患者の自宅でおこなわれる)を、調整するケース・マネージメント

HMOの将来
医療制度改革は、アメリカ合衆国大統領からあらゆるレベルの従業員に至るまで、医療コミュニティーや、多国籍大企業から地元の中小企業の雇用主にいたるすべての人の課題の最上位にあります。

そして今、多くの変化が起ころうとしています。増加し続ける米国の年間医療支出を抑制することが大きな課題です。将来は、何らかの形のマネージド・ケアにさらに依存する方向性を確実に示しています。

見越し額
既に発生しているがまだ支払われていない経費をまかなうプラン予想額です。請求処理とリスク決済の為の見越し額は、治療承認システム、請求処理システム、遅延調査、プランの前歴からのデータを組合わせたものに基づき算出することができます。見越し額には多くのタイプがあります。これはほんの一例です。

保険数理上の想定
保険数理士がプランの予測経費と収益を計算するのに使う想定です。これらは、特定の補償提供に関連するリスクに基づいており、プランの利用率、加入者の年齢や性別の構成、医療コストを含みます。
   
調整平均一人当たりコスト(AAPCC)
出来高払い報酬方式のもと、医療保険財政管理局（HCFA）の、メディケア受給者に対する医療コストの最良の予測です。AAPCCは多数の料率のセルから成り立っており、その殆どが、年齢、性別、メディケイドへの加入資格、制度上のステータス、メディケア・パートAおよびBを両方持っているかどうかによっ て調整されています。残った２つのセルは、末期腎疾患の個人の為のものです。

調整コミュニティー保険料（ACR）
メディケアの契約をもつHMOが、メディケアが補償するベネフィットを団体基準で提供するのにプランが請求すべき保険料を決定する為に使う計算で、メディ ケア受給者の、より集中的で頻繁な利用度を考慮に入れて調整されています。ACRは平均支払い率（APR）と等しいかそれ以下で、APRを上回る事は決してありません。

外来診療
外来患者への医療サービスです。医師のオフィスあるいは外科センターでの宿泊を伴わない治療は外来診療と考えられます。自宅療養は外来診療とは見なされません。

承認
入院などの治療に対する承認のことです。患者が入院したり、HMOネットワーク外の医療従事者の治療を受ける際には、その前に事前承認が必要となる場合があります。

平均支払い率
リ スク契約の下、HMOがメディケア受給者へ提供するサービスに対し医療保険財政管理局（HCFA）が支払うことのできる金額です。数値は、サービス地区に合わせて調整された一人当たり平均コスト（AAPCC）から算出されます。プランへの支払い、調整コミュニティー保険料（ACR）は、APRを上回ることは決してなく、それと等しいかあるいはそれ以下の金額です。