各種HMOモデル
多様なHMOモデル
１９７３年HMO法の規定を設置した米国保健福祉省は、HMOの定義を、「総合的、組織的な医療サービスを、前払いで任意加入のメンバーに提供あるいは手配するマネージド・ケア・プラン」としています。
医療プランが多様化し、今日多くの機関が自らをHMOとみなしていますが、基本的には全てのプランはまだこの最初に定義された原則を遵守しています。これらのプランの違いは医療の質よりも、機関の構造的、財政的、および経営的な部分にあります。HMOは、一般的に以下のような４つのモデルに区別することができます。
スタッフ・モデル： スタッフを基盤とするHMOでは、メンバーは１ヶ所あるいは複数の集中型治療施設で治療を受けます。医師は殆ど例外なくHMOの従業員で、HMOは完全な医療センターとして、あらゆる医療サービスを提供するのみでなく、管理的、財政的運営も行います。HMOメンバーはそれぞれがプライマリ･ケア医（PCP）を選択し、その医師が入院および専門医への紹介などを含むHMO内でのあらゆる患者治療を調整します。
開業医モデル（IPA）： 開業医協会（IPA）は、全国的に最も成長の早い一般的な形式のHMOです。このモデルでは、HMOは協会を組織する開業医と契約し、一人当たりごと、定額依頼料、出来高払い報酬などを基準として医療サービスに対し報酬を支払います。メンバーは、IPA内で自らのプライマリ・ケア医を選択することができ、必要な場合には協会に所属する専門医に紹介されます。医師は自らのオフィスで患者を診療し、また個人診療も継続して行うことができます。
グループ・モデル： グループ・モデルでは、HMOはひとつの医師グループ（通常、複数専門分野を持つ医師グループですが、時には単独専門分野のグループの場合もあります。）と 契約します。これは、HMOメンバーに医療サービスを提供することに同意する医師グループが組織するパートナーシップ、専門家法人あるいはその他の協会です。医師は一般的に、一人当たりごとの交渉率で報酬を受けます。地元の病院と入院治療に関し契約を結ぶグループがある一方で、一部の大型グループ・モデル は、自ら病院を所有するものもあります。
ネットワーク・モデル： ネッ トワーク・モデルHMOは、HMOが単独専門分野、あるいは複数専門分野医師グループと複数の契約を持つ以外には、実質的にはグループ・モデルと同じで す。患者はネットワーク内のどの医師も利用することができます。医師は、自らのオフィスで患者を診療し、また通常HMO以外の患者も診療します。規模的な理由から、ネットワークHMOは一般的には自己の病院を持たず、地元の病院と入院治療に関して契約を持ちます。
HMOと伝統的インデムニティ保険との比較
HMOと伝統的インデムニティ保険との違い
HMOはメンバーを前払い方式で受け入れ、その代わりとしてメンバーに医療補償と高額医療費からの保障を提供します。メンバーシップ費が定額である為、メンバーを健康に保つことがHMOの利益に繋がります。
HMOの一般的な特徴：
 メンバーは、緊急医療およびHMO地域外での応急処置以外は、HMOが提携する医師および病院を使用しなければなりません。
HMOは必要な医療サービスを提供し、支払いへの責任を負います。メンバーは殆ど事務手続きをする必要がありません。
月額保険料を支払うことにより、診療や処方箋に対し、無償かわずかな費用で全ての医療サービスが補償されます。
補償には、殆どの予防接種や定期的健康診断などの予防医療が含まれます。 |
