プラン加入と給付請求
プラン加入手続きと請求事務
従業員は、「オープン・エンロールメント」期間中に希望の医療プランを選択し、加入申込書を記入してHMOプランに加入します。HMOの契約は通常１年間です。契約期間中、保険料は上昇しないことが保証されています。
HMOに加入するためには、従業員はHMOがサービスを提供する地区に居住していなければなりません。そうでなければ、雇用主が提供する代替え医療プランを選ばなくてはなりません。
加入手続き後、従業員は加入者と呼ばれ、プライマリ・ケア医または医療機関をHMOの医療ネットワーク内で選ばなければなりません。プライマリ・ケア医 は、日常的な治療、専門医や病院への紹介など、加入者の治療を調整する義務があります。
加入者およびその扶養家族を含む全てのメンバーは、メンバー認証番号を割り当てられます。 これらはメンバーの給付請求や情報のすべてを記録しリンクするのに使用されます。
扶養家族は、結婚、子供の誕生などの家族構成の変化、あるいは雇用状況の変化の結果として加入資格が発生した場合には、オープン・エンロールメント期間の終了後もプランに加入することができます。
プランが終了した場合、従業員は、特定の条件の下、COBRA規定により保険料を支払い給付補償を継続できる場合があります。COBRAは扶養家族にも適用されます。これは、従業員が死亡し、配偶者が補償の継続を選択した場合などに起こります。連邦法は、こうした状況の下でCOBRAの保険料が、同じ給付補償パッケージに対し従業員に請求される保険料をどのくらいまで超過してよいのかを制限します。
HMOメンバーが雇用を通しての加入資格を失った場合、補償の継続あるいは転換オプションを提供することを多くの州がHMOに義務付けています。しかしなが ら、通常は雇用主を通して提供された補償と比べ、より高い保険料に対しより低い補償を受けることとなります。多くの州で、メンバーがCOBRA給付期間を使いきった後、このオプションに転換することができます。
雇用主はたいてい従業員と扶養家族の保険料を毎月請求されます。HMOは前払い式プランであるため、保険料は補償月の初日までに支払われなければなりませ ん。インデムニティ保険プランには、たいてい支払いが延滞とみなされる前に３０日間の猶予期間があります。
医療機関との契約
医療機関への報酬支払い。医療機関の審査・監督について。
医療機関の契約には、サービスへの支払に関連する規定とリスク分担の合意事項に関する規定が含まれます。一般的な支払い方式は、メンバーごと各月の特定率 を基準とし医師あるいは医療機関に支払いをするキャピテーション（頭割料金）方式です。これは通常メンバーの年齢、性別により決定される一定額ですが、雇用団体の保険料の 一定割合を含む場合もあります。キャピテーションは、プライマリ・ケア医に最もよく活用されます。
キャピテーション契約の主な長所は、医学的に必要な治療以上のサービスを医師が提供する誘因がないということです。報酬はサービスのあるなしに関わらず支払われ、一貫した収入源を提供します。 そのため医師は、予測される収入を簡単に予算に組み込むことができます。
病院やプライマリ・ケア医以外の医療機関に対しては、割引された出来高払いか日割での支払い方式が通常使われます。これらの支払い方式は、使用状況および 需要を基準としています。つまり、サービスがより多くなると、収入もより大きくなります。サービスの使用状況は一定せず予測が難しい為、出来高払い制および日割り制の取り決めは管理が最も困難です。キャピテーションも病院やその他の医療機関の支払いに使用されます。
常勤・非常勤の医師を雇用するスタッフ・モデルのHMOでは、ほぼ例外なく給与によって支払いがなされます。HMOは医師に年俸を支払います。
これらすべての契約では、HMOと医療機関との間のリスク分担や報奨に関する取り決めが頻繁に含まれています。通常これらの規定は、医師および病院のコス トを含む過剰医療コストをHMOとプロバイダーが共にどのように負担するかについて明確に記述しています。逆に言えば、医療コストが予測を下回った場合に は、節約された金額をどのように分配するかについても規定されています。 |
