メンバーからのよくある質問
質問：キャピテーション（頭割料金）とは何ですか？
回答：ユナイテッド健康保険(UnitedHealthcare)がネットワーク内の医療診療機関へ支払う報酬支払い方式のひとつです。キャピテーションは、メンバーが医療サービスを受けたかどうかにかかわらずネットワーク内の医療診療機関に支払われます。
質問：一部負担金とは何ですか？
回答：メンバーあるいは被保険者が、補償対象となるサービスやコストに対し定額料金または一定割合で負担する金額です。たいていの場合、サービス提供時に医療診療機関に払われます。
質問：資格審査とは何ですか？
回答：医療従事者の認定資格を検討し、医療従事者が医療機関やユナイテッド健康保険(UnitedHealthcare)の資格基準を満たすかどうかを判断するプロセスです。ユナイテッド健康保険(UnitedHealthcare) および弊社利用の医療機関は、資格審査に合格した医師により構成されています。
質問：免責額とは何ですか？
回答：これは、PacifiCare が給付金を支払う前に、プラン加入者および/有資格扶養家族が暦年またはプラン年度ごとに支払わなければならない補償の対象となる金額です。
質問：出来高払い方式の診療報酬とはどういうものですか？
回答：サービスに対する治療費に基づいた、医療機関への従来からの治療費支払い方式で、交渉によるディスカウントはありません。
質問：処方薬リストとは何ですか？
回答：患者の治療のために、健康保険プランにより選択された薬剤のリストです。特定の状況を除いては処方薬リスト以外の医薬品は使用されません。
質問：制限付き診療報酬とはどういうものですか？
回答：包括的な診療費リストを基準とし、医師やその他の医療従事者へ支払いを行うことです。
質問：健康維持機構（HMO）とはどういうものですか？
回答：前払い式健康保険のひとつで、概して健康管理および予防医療に重点をおいた総合的な医療保険プランを含みます。
質問：自己負担額とは何ですか？
回答：医療サービス（健康保険料は含まれない）に対してメンバーが自ら支払う金額です。
質問：加入医療機関/開業医協会とは何ですか？
回答：メンバーと有資格扶養家族に医療サービスを提供する契約をPacifiCareと結んだ、認定医および整骨医からなる開業医協会（IPA）または医 療機関です。医療機関は医師を雇用し、これらの医師は通常ひとつの決まった場所で勤務します。IPAは独立契約者の医師と契約を持ち、IPA医師は通常異 なる診療所で治療を行います。
質問：加入プロバイダーとは何ですか？
回答：保険で補償されるサービスに対して、サービス、治療、および医療用品を提供する契約をPacifiCareと結んだ病院、医師、施設、またはその他の医療従事者です。
質問：ポイント・オブ・サービス（POS）とは何ですか？
回答：どのような医療サービスを受けるかをメンバーが選択することのできるフレキシブルな医療プランです。医療サービスは、ネットワーク内あるいはネットワーク外 のどちらでも補償されます。ネットワーク内では、標準的なHMOに類似する補償を提供し、より低い自己負担額で受けられる総合的医療サービスを特徴とします。ネットワーク外の給付には概して補償制限があり、より高い自己負担額がかかります。
質問：優先医療給付機構（PPO）とはどういうものですか？
回答：メンバーはどの医療従事者からでも治療を受けられますが、より低い一部負担金を提供することにより、メンバーが弊社と契約のある医療従事者の優先ネットワークを利用するよう奨励する医療プランです。
質問：保険料とは何ですか？
回答：雇用主または個人メンバーによって、あるいはメンバーに代わって支払われる医療保険の料金です。この料金は通常各月ごとに支払われます。
質問：予防医療とは何ですか？
回答：メンバーの健康維持に最も高い優先順位と重要性をおく医療で、とりわけ通常検診、定期検診、予防接種、乳幼児定期健診による疾病の早期発見を特徴とします。
質問：プライマリケア医（PCP）とは何ですか？
回答：メンバーが受ける医療サービスを調整する医師です。プライマリケア医は通常、家庭医/一般医、内科医、小児科医、あるいは婦人科医(OB/GYNs)です。
質問：プライマリ･ケア医をかえる事はできますか？
回答：はい、月に一度の割で変更することが可能です。ユナイテッド健康保険(UnitedHealthcare) の顧客サービス部まで電話でご連絡下さい。各月１５日かそれ以前に受け付けた変更のリクエストは、翌月付けで有効になります。１６日以降に受け付けた変更 のリクエストは、翌々月から有効となります。
質問：慣例的適正治療費額（UCR）とは何ですか？
回答：歴史的な医療費のパターンを基準にした医療費の最高支払い限度額で、時折U&Cとも呼ばれます。 |
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