平均卸売価格（AWP）
薬局との契約でよく使われる用語です。

カフェテリア・プラン
一般に、２つ以上の適格プラン、あるいは現金オプションを備えたフレキシブルなベネフィット給付プランです。 
キャピテーション（頭割料金）
契約サービスの費用をまかなう、医療従事者へのメンバーごとの月額支払いで、発生が予想されるコストを基準にして保険数理士により決定されるものです。これは出来高払いの診療報酬方式に代わるものです。

ケース・マネージメント
高額治療のケースで使われる治療適正審査の一種で、医療従事者が治療を観察および管理し、また長期入院の代替治療を提案したりします。ケース・マネー ジャーは、一般的に、重篤な疾患があったり、精神医療サービスを受けている患者の医療サービスあるいは補助的サービスの管理を監督します。

包括予算調整法（COBRA）
１９８５年包括予算調整法は、保険に加入している従業員および受益者に、団体医療保険の下で継続的に医療保険を購入する機会を提供するよう雇用主に義務付けました。

共同保険負担率
補償額を特定の補償率に制限するプラン規定のひとつで、通常８０パーセントです。

コミュニティー保険料方式
連邦政府の認定を受けたHMOが使用しなければならない保険料評価方式です。HMOはプラン・メンバー全員に対し、各メンバーあたり同額の保険料を調達し なければなりません。コミュニティー保険料は、必ずしも州法で許可されるとは限らないものの、HMOが年齢、性別、産業要因の違いを考慮に入れて保険料を設定する事を許可しています。

同時審査
患者の入院を、入院後２４時間以内に審査、認定し、その後は入院治療の適正を検討する治療適正審査のひとつです。

一部負担金
メンバーあるいは有資格被保険者が、自己負担する請求額あるいは医療費の一部（通常は定額）のことです。給付調整（COB）は、被保険者が２つ以上の保険を持っている場合、サービスに対し二重の支払いが起こらないよう全米保険監督官協会により編成された語彙でまとめられた取り決めです。この取り決めにより、支払いに対しどの機関が第一責任を持ち、どの機関が第二責任を持つかが判断されます。

共同負担
従業員の保険料への拠出、免責額、共同負担額を通し、医療保険プランと個人のプラン加入者の間で医療コストを分担して負担することです。

資格審査
医師または他の医療従事者の資格を審査し、その人物が病院あるいはマネージド・ケア組織で臨床特権を与えられるべきかどうかを判断します。

医療通用手技コード（CPT）
異なる医療手技を分類するために米国医師会により開発されたコードで、医療手技はそれぞれ５桁のコードで表されます。このシステムは医療請求処理に頻繁に使用されます。

免責額
保険プランが医療費の支払いを開始する前に、保険加入者個人が支払わなければならない一定の金額です。

診断別関連分類（DRGs）
予測的支払いシステムの一部として、被保険者に提供する医療サービスに対し、メディケアが病院への支払い額を決定する為に使うコードです。各DRGコードは、患者の病状を表します。（RBRVSも参照）

デュアル・チョイス
特定の雇用主は、連邦政府が認定するHMO プランを、従来のインデムニティ保険プランの選択肢として提供しなければならないという要求事項です。

従業員支援プログラム（EAP）
アルコール依存症、薬物依存症、情緒傷害、家庭問題で悩む従業員を、カウンセリングやその他の方法で支援するプログラムです。

限定的医療給付機構（EPO）
より制限的な優先医療給付機構（PPO）のひとつで、メンバーに指定医療機関のみを利用するか、あるいは支払い請求権を完全に放棄することを要求します。 PPOはこれとは対照的に、より良い給付支払いでプラン加入者が「優先」医療機関を利用する事を奨励しますが、同時に非優先医療機関への支払いも行いま す。

経験的料率決定方式
複数の団体の平均的データを利用する方式とは対照的に、特定の団体の人口統計学的特徴、およびプラン活用度を基準にその団体の保険料率を調整し、保険料を決定する方式です。

出来高払い診療報酬（FFS）
従来のインデムニティ保険会社により利用される昔ながらの医療費支払い方式で、医師は提供したサービスに対し報酬を受け取ります。患者は医療費に対し、事前に設定された料率（一般的には２０％）での支払い責任があります。

処方薬リスト
病院やマネージド・ケア組織が、患者の治療のために選択した一連の薬剤リストです。特定の状況を除いては処方薬リストに載っていない薬剤は使用されません。